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Le miopatie infiammatorie

Le miopatie infiammatorie sono affezioni causate da una disfunzione del sistema immunitario (vengono anche definite disimmuni o autoimmuni) e hanno meccanismi patogenetici simili a quelli che deteminano più comuni e note malattie come l’artrite reumatoide o il lupus eritematoso sistemico. Esse si differenziano da queste ultime, in quanto colpiscono specificamente il tessuto muscolare e per il tipo di danno causato.

ProvetteSulla base delle caratteristiche cliniche, immunologiche e istopatologiche, si riconoscono attualmente tre gruppi principali:
– le polimiositi (PM), che colpiscono solo il muscolo;
– le dermatomiositi (DM), che interessano cute e muscolo;
– le miositi a corpi inclusi (IBM, da inclusion body myositis), che hanno una particolare caratteristica istologica, con deposito di proteine degradate nelle fibre muscolari.
Esiste inoltre una serie di forme più rare, tra le quali le miositi focali, le fasciti, le miositi granulomatose, le miositi negli individui sottoposti a trapianto.

L’attuale incidenza delle miopatie infiammatorie viene calcolata intorno a 5-10 casi ogni 100.000 individui, con un decorso medio di malattia di due anni nei casi privi di complicazioni, senza differenze nelle varie etnie.
Circa il 20-30% dei pazienti globalmente considerati ha una completa guarigione (in genere i soggetti più giovani), mentre il tasso di mortalità a 10 anni è di circa l’85-89%, percentuale, questa, che comprende le forme con precoce interessamento cardiaco e quelle correlate a neoplasie maligne con conseguente prognosi negativa.
Le donne sono più colpite degli uomini, mentre i due gruppi di età più frequentemente affetti sono quelli tra i 4 e i 15 anni e tra i 40 e i 70, con alcune differenze tra le varie forme.

Le cause
Nelle polimiositi è stato identificato un processo citotossico (cioè di aggressione alla cellula muscolare) attuato da linfociti T che si rivolgono erroneamente contro componenti della superficie della fibra (antigeni di istocompatibilità o MHC) o contro altri organelli intracellulari (nucleo, nucleolo, RNA ecc.), scatenando una cascata di fenomeni distruttivi, che portano a necrosi del tessuto; è possibile che il sistema immunitario venga tratto in errore dalla presenza di virus (ad esempio coxsackie o retrovirus), ma il meccanismo esatto non è noto, come per quasi tutte le malattie disimmuni.
Una sottoclasse di polimiositi è rappresentata dalle forme associate a neoplasie, nelle quali, nel sangue dei pazienti con PM, si trovano spesso anticorpi specifici (anti Jo, anti Mi-2, anti SRP) che permettono di distinguere le polimiositi “pure” da quelle associate a collagenopatie (sindrome overlap o da sovrapposizione).

Le dermatomiositi sono invece caratterizzate dall’interessamento primario dei piccoli vasi arteriosi e dei capillari del muscolo, che vengono attaccati al loro interno da piccole molecole (fattori del complemento, in particolare il complesso C5-b9) che scatenano la distruzione del vaso attraverso i linfociti B e CD4.
Ne consegue una sofferenza del tessuto muscolare per carenza di apporto sanguigno, con microinfarti, atrofia e anche necrosi per contiguità.

Nelle miositi a corpi inclusi, infine, le alterazioni necrotiche delle fibre muscolari e gli infiltrati infiammatori si associano alla presenza di vacuoli degenerativi all’interno delle fibre muscolari che contengono proteine filamentose e granulari, le quali sono indice di un processo di degradazione delle componenti muscolari.

I segni e i sintomi
Le miopatie infiammatorie hanno in genere un esordio subacuto, con progressione in alcune settimane o mesi, prima di arrivare alla forma conclamata.
Il sintomo caratterizzante è la sensazione di stanchezza con debolezza muscolare, che all’inizio della malattia prevale nei distretti prossimali degli arti (quelli vicini all’asse mediano del corpo), ad esempio nel sollevare le braccia, pettinarsi, salire le scale, rialzarsi da terra o da seduti. Nelle forme più gravi, poi, può essere presente debolezza generalizzata, soprattutto dei muscoli del collo e del tronco e in quelli distali (lontani dall’asse mediano del corpo). I muscoli oculari sono sempre risparmiati e solo raramente sono coinvolti quelli facciali. L’insufficienza respiratoria associata ad altri sintomi bulbari è presente solo nelle forme più gravi. Possono esserci infine dolori muscolari, di tipo mialgico.

Le dermatomiositi sono caratterizzate, oltre che da questi sintomi muscolari, anche dalla comparsa di un eritema cutaneo che coinvolge il viso e il tronco superiore, le mani (soprattutto le nocche delle dita, con i tipici noduli ispessiti) e altre grandi articolazioni (ginocchia, gomiti). Inoltre, a queste forme – più spesso che alle polimiositi – possono essere associati febbricola, problemi cardiaci, disturbi gastrointestinali e polmonari (interstiziopatie).

Nella miosite a corpi inclusi, che colpisce in genere individui maschi di età più avanzata, per lo più oltre i 50 anni, la debolezza muscolare inizia caratteristicamente nei distretti distali degli arti superiori, con difficoltà ad estendere la mano, e in quelli prossimali degli arti inferiori, coinvolgendo più precocemente i muscoli del tronco e della deglutizione. Purtroppo questa forma risponde meno alla terapia e tende a cronicizzare.

La diagnosi
La diagnosi di miopatia infiammatoria dev’essere formulata il più precocemente possibile, per poter iniziare la terapia prima che il danno muscolare sia troppo avanzato. Il riconoscimento delle dermatomiositi è più rapido e immediato, per la presenza delle caratteristiche lesioni cutanee. Le forme muscolari pure, invece – soprattutto quelle con decorso più lento – possono essere difficili da distinguere da numerose altre malattie muscolari, come ad esempio alcune forme di distrofia con componente infiammatoria o alcune miopatie metaboliche. La diagnosi precisa, quindi, può richiedere più tempo e un più alto numero di indagini strumentali.

In primo luogo vanno differenziate le forme secondarie ad altre malattie internistiche (collagenopatie, endocrinopatie, sindromi da malassorbimento, sarcoidosi, alcolismo, vasculiti) o all’assunzione di farmaci o sostanze tossiche (chemioterapici, penicillamina, farmaci ipocolesterolemizzanti).
Gli esami di laboratorio in genere evidenziano un aumento dei parametri infiammatori (VES, proteina C reattiva, immunoglobuline) e degli enzimi muscolari (CK, LDH).
Per quanto poi riguarda l’elettromiografia (EMG), essa permette di escludere l’interessamento del nervo periferico o del motoneurone, evidenziando inoltre la caratteristica attività “irritativa” delle forme infiammatorie.
L’esame diagnostico più importante è comunque la biopsia muscolare, che va eseguita prima dell’inizio della terapia poiché quest’ultima può mascherare il quadro istologico e fuorviare la diagnosi.
In tutti i casi di polimiosite dell’adulto è utile escludere la presenza di una neoplasia (polmone, ovaio, mammella, tratto gastrointestinale).

La terapia
Il farmaco di prima scelta per le polimiositi e le dermatomiositi è il prednisone, che va prescritto ad alto dosaggio (1-1,5 mg/Kg/die) in un’unica somministrazione al mattino dopo colazione.
Esistono vari schemi terapeutici ed è opportuno disegnare per ogni paziente un programma individualizzato sulla base della risposta e della comparsa di eventuali effetti collaterali. In genere il dosaggio va mantenuto per sei-otto settimane, seguito da una lenta diminuzione a scalare che può durare alcuni mesi. Quando è possibile, il passaggio alla terapia a giorni alterni riduce in parte gli effetti collaterali.
In ogni caso è necessaria una monitorizzazione clinica e dei valori del CK (o CPK = creatinfosfochinasi), che coadiuvano la scelta terapeutica.
Va sottolineato che nelle polimiositi e nelle dermatomiositi gli effetti benefici dello steroide sopravanzano di larga misura gli effetti avversi.
I casi che non rispondono allo steroide o che presentano controindicazioni serie possono essere trattati con cicli di immunoglobuline umane per via endovenosa. Questi emoderivati presentano un minor numero di effetti collaterali, ma non è ancora stata dimostrata la loro superiorità rispetto agli steroidi nelle polimiositi e dermatomiositi dell’adulto, mentre nelle miositi a corpi inclusi e nelle dermatomiositi infantili, essi possono essere considerati di prima scelta.
Infine, i farmaci immunosoppressori sono considerati di terza scelta, e tra essi i più utili sono l’azatioprina, la ciclosporina e il metotrexate.
In tutti i casi e con qualsiasi farmaco, i controlli devono essere frequenti e mirati a monitorare attentamente ogni eventuale complicazione della malattia, oltre agli effetti avversi della terapia.

L’Associazione che si occupa in Italia di miopatie infiammatorie è la UILDM (Unione Italiana Lotta alla Distrofia Muscolare), sempre disponibile a rispondere a tutti i quesiti e a indirizzare i pazienti ai Centri specializzati, in grado di affrontare queste situazioni.

*Neurologa dell’Università di Torino. Componente della Commissione Medico-Scientifica UILDM (Unione Italiana Lotta alla Distrofia Muscolare).

Testo tratto da DM 151 (marzo 2004), periodico della UILDM (Unione Italiana Lotta alla Distrofia Muscolare).