La prescrizione di protesi e ausili: il presente e il futuro

Attualmente in Italia il sistema di erogazione di protesi e ausili è regolato dal Decreto Ministeriale 332/99, nel quale si individuano i soggetti beneficiari delle prestazioni protesiche a carico del Servizio Sanitario Nazionale, le modalità di erogazione dei dispositivi protesici, gli specifici dispositivi erogabili (divisi in protesi, ortesi e ausili tecnici), nonché le tariffe e i prezzi di acquisto cui deve attenersi il Servizio Sanitario Nazionale stesso (sono invece erogati dall’INAIL i dispositivi necessari per gli invalidi del lavoro).
Da notare che nel 2006, secondo fonti ministeriali, la spesa integrativa e protesica – con 1,508 miliardi di euro – è stata pari all’1,5% dell’intera spesa sanitaria nazionale annuale.

1. Soggetti beneficiari
Hanno diritto all’erogazione dei dispositivi protesici:
1) coloro le apposite Commissioni Mediche di accertamento hanno già dichiarato invalidi civili; invalidi di guerra o per servizio; ciechi assoluti o ipovedenti con un residuo visivo non superiore a un decimo; sordomuti prelinguali;
2) coloro che, pur non avendo ancora il riconoscimento di invalidi civili (non essendosi esaurito l’intero iter), sono però già stati visitati dalla Commissione Medica di prima istanza e ritenuti con una riduzione lavorativa superiore al 33%;
3) i minori degli anni 18 che necessitano di un intervento di prevenzione, cura e riabilitazione di un’invalidità permanente;
4) i soggetti laringectomizzati e tracheotomizzati, ileo-colostomizzati e urostomizzati; i portatori di catetere permanente; gli affetti da incontinenza stabilizzata; nonché gli affetti da patologia grave che obbliga all’allettamento, previa presentazione di certificazione medica;
5) i soggetti amputati di arto; le donne con malformazione congenita che comporti l’assenza di una o di entrambe le mammelle o che abbiano subito operazioni di mastrectomia; le persone che abbiano subito un intervento demolitore dell’occhio;
6) coloro che, pur non ancora riconosciuti invalidi civili, ma ricoverati in una struttura sanitaria accreditata, pubblica o privata, necessitino con urgenza dell’applicazione di una protesi ovvero di un’ortesi o ausilio, prima delle loro dimissioni dalla struttura.

2. Erogazione delle prestazioni protesiche
L’iter per la cessione in proprietà (ovvero in comodato, laddove sia possibile il riutilizzo) delle protesi, degli ausili e delle ortesi è scandito in quattro specifiche fasi:
– prescrizione,
– autorizzazione,
– fornitura,
– collaudo.
Nel caso di dispositivi monouso (ad esempio i  pannoloni), è esclusa la procedura di collaudo.

2.1 Prescrizione
La necessità di un dispositivo protesico dev’essere evidenziata, in apposita prescrizione, da un medico specialista del Servizio Sanitario Nazionale, dipendente o convenzionato, competente per tipologia di menomazione o di disabilità.
Nella prescrizione devono essere indicati: la diagnosi circostanziata della menomazione o patologia; l’indicazione del dispositivo protesico, ortensico o dell’ausilio prescritto (completo di codice identificativo e degli eventuali adattamenti); il programma terapeutico di utilizzo del dispositivo stesso (esclusivamente per coloro che sono ricoverati in una struttura sanitaria accreditata e necessitano di una protesi o di un ausilio prima della dimissione, è il medico responsabile dell’Unità Operativa che certifica la contestuale necessità e urgenza dell’applicazione prima delle dimissioni per l’attivazione tempestiva o la conduzione del progetto riabilitativo, a fronte di una menomazione grave e permanente. Va notato che, contestualmente alla fornitura, dev’essere avviata la procedura per il riconoscimento dell’invalidità).
Per quanto riguarda gli elenchi di dispositivi, occorre ricordare che il citato Decreto Ministeriale 332/99 ne presenta esattamente tre – nell’Allegato 1 – a seconda che questi siano:
1) dispositivi di fabbricazione continua o di serie finiti che, per essere consegnati a un determinato paziente, necessitino di essere specificamente individuati e allestiti a misura da un tecnico abilitato, su prescrizione del medico specialista (Elenco n. 1);
2) dispositivi (ausili tecnici) di serie la cui applicazione o consegna non richiede l’intervento del tecnico abilitato (Elenco n. 2);
3) apparecchi (prevalentemente per la respirazione e il sollevamento delle persone) acquistati direttamente dall’ASL e da assegnarsi in uso agli invalidi (Elenco n. 3).
In tali elenchi, ad ogni dispositivo o ausilio è affiancato un codice identificativo, mentre esclusivamente per quelli contenuti nell’Elenco n. 1 vi è anche l’indicazione (in lire, aggiornata alla data di emanazione del Decreto) della tariffa da corrispondere al fornitore del dispositivo, dalla quale le Regioni, nell’effettiva determinazione delle forniture, possono discostarsi solo in difetto fino a un 20% dell’importo.

2.2 Autorizzazione
L’ASL di appartenenza del richiedente deve verificare la congruità della prescrizione, la corrispondenza tra la prescrizione stessa e i dispositivi codificati nel Nomenclatore e, nel caso di forniture successive alla prima, la decorrenza dei tempi minimi per il rinnovo della prescrizione.
Verificate tali condizioni, l’ASL rilascia l’autorizzazione alla fornitura, che in ogni caso deve avvenire entro venti giorni dalla richiesta. Nel caso di inutile decorso di tale termine, senza alcun provvedimento da parte dell’ASL, la richiesta si intende accettata.
Al momento dell’autorizzazione, sulla prescrizione è riportato il corrispettivo riconosciuto dall’Azienda ASL al fornitore, a fronte dell’erogazione del dispositivo prescritto. Qualora invece l’autorizzazione fosse tacita, il corrispettivo riconosciuto al fornitore è pari alla tariffa applicata o al prezzo determinato dall’ASL di residenza del beneficiario.

Tariffe
Per tutti i dispositivi inseriti nell’Elenco n. 1 dell’Allegato 1 del Decreto Ministeriale 332/99, è prevista la relativa tariffa in lire (essendo stata stabilita nel 1999), di cui le Regioni devono tener conto nel fissare il livello massimo delle tariffe da corrispondere nel proprio territorio ai fornitori, potendosi discostare dal valore previsto nel Decreto – come già detto – al massimo per un 20% in difetto.
Invece, per i dispositivi inseriti negli Elenchi n. 2 e n. 3, i prezzi corrisposti dall’ASL sono determinati mediante procedure pubbliche di acquisto, individuate dalle singole Regioni.
Occorre tener presente che essendo l’Elenco n. 1 risalente al 1999, le relative tariffe risultano di gran lunga inferiori ai prezzi correnti. Per aggiornare in parte l’aumento del costo dei dispositivi – avvenuto nel corso degli anni – la Conferenza dei Presidenti delle Regioni e delle Province Autonome aveva deliberato nella riunione del 17 giugno 2004 un aumento del 5% delle tariffe presenti nell’Elenco n. 1 a far data dal 1° luglio 2004 e un ulteriore aumento del 4% a decorrere dal 1° gennaio 2005 e a valere per tutto l’anno 2005. Solo con la successiva Legge 244/07 (Legge Finanziaria per il 2008), all’articolo 2, comma 380, si è avuto un primo riconoscimento statale dell’aumento del 9% delle tariffe, anche se solo per quelle inerenti esclusivamente i dispositivi e le protesi “su misura”, all’interno di tutti quelli ricompresi nell’Elenco n. 1 (va qui precisato che all’interno di quest’ultimo vi sono appunto ausili su misura e ausili di serie e adattati. L’aumento tariffario si riferisce solo al primo gruppo di essi). E tuttavia, anche tale adeguamento risulta ancora di modesto rilievo rispetto all’evoluzione dei prezzi degli ultimi anni.
Da notare infine che nell’Elenco n. 1 vi sono tutte le varie tipologie di carrozzine e di accessori per le stesse, contrassegnate dal singolo codice identificativo – che ha come primi due numeri 12, indicanti la classe dell’ausilio: Ausili per la mobilità personale – e dalla relativa tariffa. Anche su tali dispositivi andrà calcolato l’aggiornamento del 9% sopra ricordato.

2.3 Fornitura
Il beneficiario si reca dal fornitore con la prescrizione e l’autorizzazione e deve ricevere il dispositivo entro il termine massimo previsto dalla Regione per la tipologia corrispondente e, comunque, mai entro il termine prefissato nell’Allegato 2 del Decreto Ministeriale 332/99 (in qust’ultimo sono previsti tempi massimi di consegna per le carrozzine dai venti ai cinquanta giorni, a seconda che siano standard o personalizzate).
All’atto della consegna, il beneficiario deve sottoscrivere la fattura o comunque rilasciare idonea dichiarazione di avvenuta consegna, che il fornitore poi dovrà presentare all’ASL per ottenere il relativo rimborso. Entro tre giorni, quindi, Il fornitore deve comunicare l’avvenuta consegna all’ASL, affinché quest’ultima possa procedere con il collaudo.
Possono fornire gli ausili “su misura” – tra quelli previsti nell’Elenco n. 1 (diversi cioè dagli ausili di serie semplicemente “predisposti”, che pur rientrano tra i dispositivi di cui al medesimo Elenco n. 1) – solo quelle aziende (fabbricanti o rappresentanti autorizzati) che siano iscritte in un apposito registro tenuto presso il Ministero della Sanità. Viceversa, gli altri dispositivi rientranti nell’Elenco n. 1 possono essere erogati da aziende che abbiano alle proprie dipendenze (ovvero in collaborazione professionale) un tecnico abilitato in grado di garantire il rispetto dei tempi di consegna dei prodotti prescritti e autorizzati. Tale tecnico dev’essere in possesso del titolo abilitante all’esercizio della specifica professione o arte sanitaria ausiliaria, ai sensi del Regio Decreto 27 luglio 1934, n. 1265, dell’articolo 6 del Decreto Legislativo 502/92 (e successive modificazioni e integrazioni) e dell’articolo 4 della Legge 42/99.

2.4 Collaudo
Entro quindici giorni dalla fornitura, l’ASL invita a presentarsi per il collaudo, che serve ad accertare la congruenza clinica e la rispondenza del dispositivo rispetto all’autorizzazione. Esso viene effettuato dallo specialista prescrittore o dalla sua unità operativa entro venti giorni dalla data di consegna del dispositivo. Infatti, decorso questo termine senza che l’ASL abbia comunicato alcunché al fornitore, il collaudo si intende effettuato ai fini della fatturazione e del pagamento.
Il collaudo dei dispostivi per gli assistiti non deambulanti viene effettuato presso la struttura di ricovero o a domicilio, anche se non risulta chiaramente regolamentata, né con normativa di carattere generale, né con provvedimenti specifici, la circostanza di come il collaudatore debba recarsi a domicilio o presso la struttura e utilizzando quali mezzi (si avvale dell’auto propria, dell’auto di servizio? Oppure l’accompagnamento del collaudatore verso/da il luogo del collaudo è a carico del beneficiario?).

2.5 Punti di criticità
Preparazione e deontologia dei sanitari
Nel sistema dell’erogazione dei dispositivi protesici e degli ausili, rilevante è il piano terapeutico e riabilitativo individuale entro il quale gli stessi devono essere utilizzati. La prescrizione di una tipologia di ausilio e/o protesi rispetto ad un’altra risente non solo del tipo di patologia da cui è affetto il richiedente, ma soprattutto dell’analisi delle effettive e concrete esigenze della persona, anche in relazione alle attività di relazione e di inclusione sociale cui la stessa deve attendere. Pertanto, il medico prescrivente – così come colui che autorizza la prescrizione – deve avere una capacità di lettura che esula dal semplice esame della capacità contenitiva o di miglioramento della condizione di menomazione psicofisica da parte del dispositivo prescritto. Egli deve anche avere in mente il progetto complessivo di riabilitazione e di reinserimento sociale della persona beneficiaria, né tanto meno le fasi dell’erogazione devono essere fatte vivere al richiedente come ostacoli burocratici disposti in fasi successive solo per contenere le esigenze di spesa dell’ASL. Il percorso dell’individuazione del dispositivo o dell’ausilio da erogare deve invece essere vissuto – insieme al paziente e semmai agli specialisti che lo hanno in cura da tempo – come ricerca della migliore soluzione possibile, per un completo miglioramento delle condizioni complessive della persona, un approccio, questo, che dovrebbe essere costantemente promosso e curato nella formazione dei sanitari, essendo tale obiettivo ripreso anche tra quelli previsti come prioritari e generali dalla Commissione Nazionale per la Formazione Continua nel programmare i Corsi ECM, cui tutti i sanitari sono tenuti per un certo numero di ore all’anno.
Infatti, la Commissione stessa, nel Primo Gruppo di obiettivi dei Corsi ECM individua:
– formazione interdisciplinare finalizzata allo sviluppo dell’integrazione di attività assistenziali e socio-assistenziali;
– implementazione dell’introduzione della medicina basata sulle prove di efficacia nella pratica assistenziale.

Mancata revisione periodica dell’elenco dei dispositivi
Gli elenchi dei dispositivi (“Nomenclatore Tariffario”) dovevano essere aggiornati periodicamente e, comunque, con cadenza massima triennale. E invece, a dieci anni dall’emanazione del Decreto Ministeriale 332/99, tale revisione non è stata mai attuata, con grave detrimento delle esigenze delle persone con disabilità, che non vedono riconosciuti i più moderni dispositivi, vedendosi invece erogati dispositivi a volte anche fuori produzione.
Occorre in verità ricordare che il 23 aprile 2008, gli allora uscenti presidente del Consiglio (Romano Prodi), ministro della Salute (Livia Turco) e ministro dell’Economia (Tommaso Padoa Schioppa) avevano firmato il DPCM contenente i nuovi Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) del Servizio Sanitario Nazionale, in cui rientravano anche i nuovi elenchi dei dispositivi protesici e degli ausili. Tale provvedimento, però, non è mai entrato in vigore, avendolo ritirato il successivo Governo Berlusconi, iniziando a riformulare l’intero corpo del testo.

3. Prospettive future
La Gazzetta Ufficiale del 6 maggio 2009 ha pubblicato la Legge 42/09, contenente la Delega al Governo in materia di federalismo fiscale, in attuazione dell’articolo 119 della Costituzione. Con tale norma si dettano i princìpi attraverso i quali – con successivi Decreti Legislativi – si dovrebbe attuare quello che oggi viene definito come “federalismo fiscale”, ossia un sistema di finanza regionale e locale per sostenere le spese delle funzioni e dei servizi di competenza, appunto, delle Regioni e degli Enti Locali.
Si ricordi che, con la riforma del Titolo V della Parte II della Costituzione, avvenuta nel 2001, già si erano delineate le funzioni sia normative che amministrative delle Regioni, nonché le competenze degli Enti Locali, senza però dotare tali organismi di risorse proprie, ma continuando a prevedere un sistema di trasferimenti di risorse dallo Stato verso la periferia. Ora invece, secondo la citata Legge 42/09, non verranno più destinate risorse dallo Stato agli Enti per soddisfare le suddette necessità secondo il parametro della cosiddetta “spesa storica” (quanto si è speso negli anni precedenti a fronte dello stesso bisogno), ma si assicureranno addizionali regionali su tributi erariali (IRPEF – IVA), secondo aliquote tali da determinare il livello minimo assoluto sufficiente ad assicurare il pieno finanziamento del fabbisogno corrispondente ai livelli esenziali delle prestazioni di una sola Regione: la più virtuosa. Quindi si dovrà individuare la Regione di riferimento per stabilire un fabbisogno standard regionale per ogni prestazione essenziale (ad esempio il numero di prestazioni di assistenza protesica per numero di popolazione) e considerare il costo standard di tale Regione per ogni prestazione essenziale. Tutte le altre Regioni dovranno tendere verso il costo standard, così come sopra determinato, avendo cinque anni di tempo dall’individuazione dei parametri sopraddetti per riallinearsi con la “Regione più virtuosa”. Nel frattempo, per raggiungere il finanziamento della sola spesa standard, i territori con minore capacità fiscale (e quindi con minore possibilità di ottenere adeguate addizionali regionali) godranno di appositi finanziamenti del cosiddetto “Fondo Perequativo”.
Il timore grosso diventa quindi quello di capire come saranno assicurate le risorse economiche delle Regioni per le prestazioni sanitarie e di assistenza protesica, ritenendosi queste tra le spese dei Livelli Essenziali di Assistenza di cui all’articolo 117, comma 2 lettera m) della Costituzione, considerate non eludibili e di competenza – con tale riforma – delle Regioni (articolo 8, comma 3 della citata Legge 42/09).

*Associazione Italiana contro le Miopatie Rare. Il presente contributo è stato richiesto alla stessa Associazione ed elaborato da essa (in collaborazione con Giuliano Salvatori dell’ASPHI – Avviamento e Sviluppo di Progetti per Ridurre l’Handicap mediante l’Informatica, Gianfranco De Robertis, Sterpeta Fiore, Antonio Lucera, Paolo De Francesco e Caterina Campanelli), per uno studio commissionato dalla CNSA francese (Caisse Nationale de Solidarité pour l’Autonomie) alla Società ALCIMED di Parigi, volto ad analizzare le migliori pratiche adottate dai Paesi europei nel campo delle tecnologie assistenziali.

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