Servizio Socio Sanitario in Lombardia: le regole del 2014

Pur tra criticità e passaggi ancora da chiarire, prosegue, in Lombardia, l’azione riformatrice del welfare sociale regionale, nel tentativo di porre finalmente al centro dell’attenzione la prossimità, la continuità e l’integrazione degli interventi, e di richiedere al sistema del servizi una maggiore flessibilità, intesa come capacità di adeguarsi ai bisogni delle persone

Donna spinge un'altra donna in carrozzinaLa cosiddetta “Delibera delle Regole” per la gestione del Servizio Socio Sanitario in Lombardia nel 2014 [Delibera X/1185 del 20 dicembre 2013, N.d.R.] si configura come un atto programmatorio articolato e complesso, all’interno del quale si trovano indicazioni su tematiche molto ampie e diversificate.
Anche circoscrivendo infatti l’attenzione al solo àmbito della disabilità, gli argomenti affrontati sono molteplici e assai diversi fra loro. In questa prima analisi, quindi, riteniamo opportuno cercare di cogliere gli elementi essenziali e trasversali, di interesse per le persone con disabilità, lasciando poi a specifici aggiornamenti tematici, gli approfondimenti particolari.

A nostro avviso, dunque, gli elementi di maggiore interesse per il mondo della disabilità, contenuti nella Delibera di cui si parla, sono i seguenti:
– Attivazione dei Gruppi di Lavoro congiunti tra Direzione Generale della Salute e Direzione Generale della Famiglia: Integrazione sociosanitaria.
– Avvio di una riflessione sugli strumenti di valutazione multidimensionale per la disabilità.
– Definizione dei costi standard delle RSD (Residenze Sanitario Assistenziali per Disabili).
– Fine delle sperimentazioni in ordine ai Consultori – Centri per la Famiglia e degli Sportelli Unici per il Welfare.
– Rinnovata attenzione ai minori con disabilità.
– Alcuni passaggi dei Contratti Tipo, sia di rapporto ASL-Enti Gestori, sia Enti Gestori-Persone con Disabilità.

Gruppi di Lavoro
La Delibera X/1185 prevede l’attivazione di Gruppi di Lavoro congiunti tra Direzione Generale della Salute e Direzione Generale della Famiglia, sui temi «dell’integrazione tra Sanità e Sociosanitario e sulla riorganizzazione delle Neuropsichiatrie».
Si tratta di un segnale importante che evidenzia la consapevolezza di come si stia mettendo mano a questioni complesse e delicate, che mal si prestano a interventi precipitosi. Sul tema dell’integrazione sociosanitaria – “cavallo di battaglia” di tutte le prime Delibere di Giunta promosse dall’Assessorato alla Famiglia di questa Decima Legislatura lombarda -, è molto interessante notare come si prenda correttamente atto delle difficoltà incontrate nel passare dalle parole agli atti.
Un’attività di studio e di lavoro, quindi, che, ci si augura, possa essere essa stessa “integrata”, ovvero capace di coinvolgere sia i territori che i diversi attori istituzionali coinvolti.

Strumenti di valutazione multidimensionale per la disabilità
La valutazione multidimensionale del bisogno è un punto centrale del processo di riforma: dovrebbe essere, infatti, il primo passo della presa in carico della persona e, per questo motivo, viene richiesta una valutazione non semplicemente sanitaria, ma multidimensionale, che comprenda anche gli aspetti personali, familiari e soprattutto sociali, che determinano le condizioni di vita della persona.
Rispetto allo strumento di valutazione, la Delibera compie una scelta decisiva nel campo delle persone anziane non autosufficienti (preferendo il sistema di valutazione VAOR [Valutazione dell’Anziano Ospite di Residenza, N.d.R.]), mentre per quanto riguarda le persone con disabilità la scelta dello strumento viene rimandata al 2014. Un’opportunità, questa, per un approfondimento non solo tecnico, dato che la preferenza per uno strumento è sempre figlia di una scelta più ampia delle finalità del processo di valutazione.

Definizione costi standard RSD (Residenze Sanitario Assistenziali per Disabili)
Sempre nel corso del 2014 saranno stabiliti i costi standard delle RSD (Residenze Sanitario Assistenziali per Disabili). Si tratta di un provvedimento atteso, che segna il passaggio dal “quasi mercato”, dove anche il costo del servizio diventa uno degli elementi di competizione fra Enti Gestori, a un maggior peso dell’Ente Pubblico nella regolazione del sistema di offerta.
Inoltre, la definizione del costo standard è anche la premessa necessaria per la revisione dello strumento SIDI (di tariffazione del costo, in base al livello di assistenza richiesto [SIDI sta per Scheda Individuale Disabili, N.d.,R.]) che possa permettere alla Regione di definire la cosiddetta “quota sanitaria”, di sua competenza, nel rispetto di quanto previsto dalla normativa nazionale (Decreti del Presidente del Consiglio-DPCM del 14 febbraio 2001 e del 29 novembre 2001).
In questa fase si dovrà porre l’attenzione alla tipologia e all’intensità delle prestazioni da considerare “coperte” dal costo standard, anche tenendo presente che il nuovo ISEE (Indicatore della Situazione Economica equivalente) ha stabilito che bisogna considerare parte integrante di questi servizi anche tutte le «prestazioni strumentali ed accessorie alla loro fruizione», tra le quali è doveroso considerare, ad esempio, i servizi di trasporto e di mensa.

Fine delle “sperimentazioni”
Sempre nel corso del 2014 finiranno le sperimentazioni avviate nell’ultima fase della precedente Legislatura. L’esito di queste iniziative porterà quindi alla definizione di nuovi standard di servizio.
In tal senso, merita particolare attenzione il passaggio dei Consultori a Centri per la Famiglia, che dovranno farsi carico anche delle persone con disabilità, ma anche la messa a regime degli Sportelli Unici per il Welfare in fase di sperimentazione già in sette ASL. In entrambi i casi, al di là delle questioni specifiche, ci si chiede quale sarà il “posto” di queste nuove opportunità nell’organizzazione del sistema del servizio e, in particolare, nei processi di presa in carico. Il rischio evidente è quello di creare ulteriore frammentazione di fronte alla necessità dichiarata di integrazione dei sistemi sanitari, sociosanitari e sociali.
In sostanza, la domanda di fondo è quella di capire chi avrà la responsabilità della presa in carico, globale e integrata, delle persone con disabilità e quali ruoli dovranno giocare gli altri attori del sistema.

Minori con disabilità
In vari passaggi la Delibera X/1185 dimostra una grande attenzione per i bambini e i ragazzi con disabilità. Si tratta di un’area di intervento che per lungo tempo sembrava essere garantita, sia per la tradizione dei servizi che dalle norme specifiche. E tuttavia, negli ultimi anni si sono registrate una serie di difficoltà e sofferenze a rispondere in modo tempestivo e adeguato ai bisogni e ai diritti dei minori con disabilità, per via di un forte incremento della domanda cui ha fatto da contraltare una progressiva contrazione (o anche solo non adeguamento) di risorse e competenze sia del mondo della scuola, così come dei Servizi Sociali Comunali e delle Neuropsichiatrie Infantili e dei Centri di Riabilitazione.
La Regione riconosce e prende atto di queste criticità e prevede di farvi fronte attraverso uno specifico Gruppo di Lavoro, ma anche attraverso la messa a sistema di alcune significative esperienze nel campo della riabilitazione.

Contratti Tipo, sia di rapporto ASL-Enti Gestori, sia Enti Gestori-Persone con Disabilità
L’Allegato 4 alla Delibera X/1185 si conclude con la presentazione dei «Contratti Tipo» che dovranno regolare sia il rapporto tra ASL ed Enti Gestori, sia quello tra questi ultimi e le persone prese in carico.
All’interno di questi due documenti si segnalano due passaggi critici che presumiamo vadano interpretati come altrettanti “incidenti di percorso” i quali richiedono interventi correttivi da parte della Direzione Generale della Famiglia.
Nel primo caso, infatti, il Contratto sembra precludere la possibilità di poter frequentare contemporaneamente un Centro Diurno e una Comunità, contraddicendo quanto più volte affermato dalla stessa Direzione Generale come necessità di flessibilità nell’accesso e nella gestione dei servizi.
Nel secondo caso, quindi, si segnala la mancata previsione della presenza del Comune come soggetto sottoscrittore del Contratto e quindi senza prevederne alcun ruolo nella copertura della quota sociale. Un Contratto che quindi – in caso di morosità -, può prevedere la dimissione “dell’ospite” come unica possibilità di tutela degli interessi economici e questa è una via concretamente non realizzabile, nel momento in cui l’unità di offerta si caratterizza come strumento di rispetto dei LEA (Livelli Essenziali di Assistenza) e senza contare che, anche in caso di un percorso di “dimissioni protette”, non è vero che “un posto vale l’altro”, come viene spesso dichiarato, perché occorre considerare non solo le esigenze di “cura” della persona, ma anche il rispetto della sua dignità e il diritto a potere scegliere in quale luogo e in che modo vivere la propria vita (articoli 3 e 19 della Convenzione ONU sui Diritti delle Persone con Disabilità).

Conclusioni
Provando ad esprimere qualche conclusione, con questa Delibera la Giunta della Lombardia prosegue con determinazione nella sua azione riformatrice del welfare sociale regionale, in una direzione che pone esplicitamente al centro dell’attenzione le questioni della prossimità, continuità e integrazione degli interventi, richiedendo al sistema del servizi maggiore flessibilità, intesa come capacità di adeguarsi ai bisogni delle persone.
In questo contesto, la valutazione multidimensionale del bisogno si configura – o dovrebbe configurarsi -, come primo strumento di intervento, il primo passo di un processo di presa in carico e non come semplice momento certificatorio, che sancisca il diritto o meno ad accedere a determinate prestazioni.
Tutto ciò mette in luce una prospettiva centrata su interventi sociali distanti anni luce dall’orizzonte del precedente “quasi mercato” e della competizione come principale elemento di regolazione del sistema: una nuova concezione, cioè, che ridia valore e responsabilità ai soggetti pubblici, a partire dalle ASL, come attori della programmazione e della governance degli interventi. Una visione, per altro, che al momento non riesce ad uscire dallo stretto spazio del sistema sociosanitario, affacciandosi timidamente ai temi degli interventi sociali intesi in senso più ampio, perché l’idea prevalente sembra ancora essere di stampo sanitario, concentrando la proprie attenzione e le proprie energie solo sulle prestazioni e sull’erogazioni dei servizi, più che sulle azioni di attivazione delle risorse personali, familiari e sociali e fissando lo sguardo più sulla ricomposizione e l’integrazione degli interventi e della spesa che non sui processi di inclusione e coesione sociale.
D’altro canto la messa a sistema di un sistema integrato, anche solo nel campo delle prestazioni, è un passaggio necessario e obbligato per garantire l’efficienza e l’efficacia della rete dei servizi, ma anche come premessa per ulteriori e più radicali riconversioni dei diversi programmi di intervento.

Giovanni Merlo è educatore professionale e direttore della LEDHA (Lega per i Diritti delle Persone con Disabilità); Laura Abet è avvocato del Servizio Legale della LEDHA stessa (quest’ultima è la componente lombarda della FISH – Federazione Italiana per il Superamento dell’Handicap); Marco Faini è consulente legale dell’ANFFAS di Brescia (Associazione Nazionale Famiglie di Persone con Disabilità Intellettiva e/o Relazionale). Il presente approfondimento è già apparso in «Lombardia Sociale.it» e nel sito della LEDHA, con il titolo “Disabilità e regole di sistema per l’anno 2014”. Viene qui ripreso – con alcuni riadattamenti al diverso contenitore – per gentile concessione.

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